Wirus RSV atakuje komórki nabłonka układu oddechowego prowadząc do rozwoju infekcji, która może mieć różny przebieg i nasilenie. Ze względu na brak trwałej odporności po przebyciu choroby oraz zmienność genetyczną wirusa, możliwe jest ponowne zakażenie RSV. Jakie mogą być powodowane przez wirus RSV objawy u dorosłych i dzieci? Jak wygląda diagnostyka wirusa RSV oraz leczenie infekcji? Dowiedz się też, jakie mogą być związane z wirusem RSV powikłania i jak zapobiegać zarażeniu!
Czym jest wirus RSV?
RSV, czyli syncytialny wirus oddechowy (respiratory syncytial virus) jest odpowiedzialny za znaczną ilość ostrych infekcji układu oddechowego. Szacuje się, że każdego roku wywołuje on ok. 33 mln zakażeń. Choć infekcja jest rozpoznawana najczęściej u małych dzieci, nierzadko dochodzi też do zakażenia wirusem RSV u dorosłych, w tym również osób starszych.
Wirus RSV wywołuje głównie infekcje górnych dróg oddechowych, choć w pewnych grupach wiekowych stosunkowo często choroba rozprzestrzenia się też na niższe odcinki układu oddechowego. W zdecydowanej większości przypadków leczenie infekcji RSV jest objawowe. Pacjenci z grup ryzyka narażeni są w większym, stopniu na ciężki przebieg zakażenia oraz konieczność hospitalizacji. Istotne jest przestrzeganie zasad profilaktyki, które ograniczają rozprzestrzenianie się wirusa.
Syncytialny wirus oddechowy (RSV)- charakterystyka
Syncytialny wirus oddechowy, określany też jako wirus nabłonka oddechowego, należy do pneumowirusów (Pneumoviridae). Jest to jednoniciowy wirus RNA, który został odkryty w ubiegłym wieku. Ze względu na zmienność antygenową wyróżniamy 2 podgrupy tego wirusa: podgrupę A i B. Co więcej, w obrębie każdej podgrupy również dochodzi do zmian w materiale genetycznym. W związku z tym, możliwe są reinfekcje wirusem RSV. Do rozwoju choroby wywołanej wirusem RSV może więc dochodzić wielokrotnie w ciągu życia. Przebycie zakażenia dróg oddechowych wywołanego wirusem RSV nie pozostawia trwałej odporności.
RSV co to? Syncytialny wirus oddechowy wywołuje choroby układu oddechowego, które mogą obejmować jego górne lub dolne odcinki. Wirus RSV atakuje komórki nabłonka dróg oddechowych i ulega w nich replikacji.
Jak często występuje zakażenie RSV u dzieci i dorosłych?
Zakażenie wywoływane przez wirus RSV występuje powszechnie. Uważa się, że kontakt z nim ma ok. 90% dzieci w ciągu pierwszych 2 lat życia. Z wiekiem zapadalność na chorobę związaną z wirusem RSV maleje. Oddechowe infekcje wirusem RSV rozwijają się jednak również u osób dorosłych. Szacuje się, że każdego roku kilka procent populacji seniorów narażonych jest na zachorowanie.
W obszarach o klimacie umiarkowanym widoczna jest sezonowa zmienność w zakresie zapadalności na infekcje dróg oddechowych wywołane wirusem RSV. Wzrost zachorowań obserwuje się głównie w okresie zimowym i wczesnowiosennym.
Jak dochodzi do zakażenia wirusem RSV?
Syncytialny wirus oddechowy jest 4-krotnie bardziej zakaźny w porównaniu do wirusa grypy. Do zakażenia RSV u dorosłych i dzieci dochodzi najczęściej drogą kropelkową poprzez wdychanie wirusów uwalnianych przez osobę zarażoną podczas kichania lub kaszlu. Inną drogą zakażenia jest bezpośredni kontakt z powierzchnią, na której znajdują się wirusy. Wirus nabłonka oddechowego może przeżyć na różnego rodzaju powierzchniach przez kilka godzin. Zarazić można się od osoby chorej, w tym również od pacjentów, którzy przechodzą infekcję bezobjawowo. Zgodnie z szacunkami każdy chory może zarazić kolejne 3 osoby osoby.
Drogi zakażenia i okres inkubacji wirusa RSV
Jakie są drogi zakażenia wirusem RS? Wirus ten, jak zostało wcześniej wspomniane, przenosi się drogą kropelkową lub przez bezpośredni kontakt. Okres inkubacji, czyli czas który mija między zarażeniem a pojawieniem się pierwszych objawów wynosi od 2 do nawet 8 dni, choć zazwyczaj są to 4-6 dni. Jest to zależne od wielu czynników, takich jak chociażby cechy wirusa, wiek pacjenta czy też funkcjonowanie układu oddechowego.
Kto jest najbardziej narażony na zakażenie RSV?
Grupa ryzyka zakażenia RSV to przede wszystkim dzieci do 2 roku życia. Do zakażenia może tak naprawdę dojść w każdym wieku, jednak choroby układu oddechowego wywołane wirusem RS zdecydowanie najczęściej rozpoznawane są u małych dzieci. Ryzyko ciężkiego przebiegu zakażenia jest szczególnie wysokie w przypadku niemowląt w ciągu pierwszego półrocza życia, osób w podeszłym wieku, pacjentów z niedoborami odporności, przewlekłą chorobą płuc, niedożywieniem, trisomią 21, mukowiscydozą czy też wybranymi schorzeniami neurologicznymi. Zakażenie wirusem RSV u wcześniaków również obciążone jest wyższym ryzykiem ciężkiego przebiegu zakażenia oraz hospitalizacji.
Objawy zakażenia wirusem RSV
Jakie są objawy infekcji RSV? Dolegliwości oraz ich nasilenie mogą nieco różnić się w zależności chociażby od wieku pacjenta. W typowym przebiegu choroby dochodzi do zakażenia górnych dróg oddechowych, choć u małych dzieci, a czasem również starszych pacjentów infekcją objęte zostają zazwyczaj dolne drogi oddechowe.
Objawy zakażenia RSV u dzieci i niemowląt
Powodowane przez wirus RSV objawy u dzieci do 2 roku życia to:
- gorączka,
- apatia, widoczne osłabienie u dziecka, nasilona senność,
- duszność wysiłkowa,
- świszczący oddech,
- bezdechy - pojawiają się one szczególnie często przy zakażeniu wirusem RSV u wcześniaków i niemowląt w pierwszym półroczu życia,
- kaszel,
- sinica,
- przyspieszony oddech.
U tak małych dzieci zakażenie wirusem RS ma często postać zapalenia oskrzelików. Początkowo można zauważyć jedynie katar, zatkanie nosa oraz kaszel. Po 2-3 dniach dołączają do nich kolejne symptomy choroby - gorączka i problemy z oddychaniem. Oczywiście nie wszystkie wymienione objawy muszą wystąpić u 1 pacjenta. Jeśli choroba przebiega łagodnie, może pojawić się jedynie niewysoka gorączka, lekki kaszel, katar i świszczący oddech. Pozostałe objawy RSV rozwijają się przy cięższym przebiegu choroby. U części małych pacjentów pojawiają się też wymioty. Dość częste są też problemy z karmieniem, które stwarzają ryzyko odwodnienia i niedożywienia.
Zakażenie wirusem RSV u wcześniaków, niemowląt i małych dzieci może prowadzić również do rozwoju zapalenia tchawicy, zapalenia płuc i innych powikłań, o których będzie mowa w dalszej części artykułu.
Jakie są objawy wirusa RSV u niemowląt i dzieci? Objawy RSV mogą być różnorodne, w zależności od wieku dziecka i ciężkości infekcji. Przy zapaleniu oskrzelików często pojawia się gorączka, apatia, świszczący oddech i epizody bezdechu. Oddechowe infekcje wirusem RSV mogą przebiegać też z katarem i kaszlem.
Objawy infekcji RSV u dorosłych
Jakie są objawy wirusa RSV u dorosłych? U dorosłych, zakażenia układu oddechowego powodowane przez ten patogen przebiegają najczęściej pod postacią łagodnej infekcji górnych dróg oddechowych. Typowe są więc objawy zbliżone do przeziębienia:
- nieżyt nosa - zatkanie nosa lub wyciek wydzieliny z nosa,
- kaszel,
- ból głowy,
- bóle mięśni,
- podwyższona temperatura ciała,
- osłabienie.
Warto jednak zaznaczyć, że objawy zakażenia wirusem RSV u pacjentów w podeszłym wieku mogą być poważniejsze i bardziej nasilone. U tej grupy osób częściej dochodzi do zapalenia dolnych dróg oddechowych. Ciężkie zakażenie RSV może prowadzić do ostrej niewydolności oddechowej.
Ciężki przebieg zakażenia RSV i najbardziej niepokojącej objawy: bezdech, sinica, tachypnoe
Zakażenie wirusem RSV u wcześniaków, dzieci w pierwszym półroczu życia, osób starszych oraz pacjentów z pozostałych grup ryzyka częściej ma postać ciężkiej infekcji, przy której pojawiają się: świszczący oddech, bezdech, sinica i tachypnoe (przyspieszony oddech). Wystąpienie tych objawów wymaga pilnej konsultacji z lekarzem. U pacjentów obciążonych chorobami podstawowymi, np. przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) czy zastoinową niewydolnością serca, może dojść do ich zaostrzenia. Chorzy z ciężkim przebiegiem zakażenia najczęściej wymagają hospitalizacji.
Powikłania po zakażeniu wirusem RSV
Jakie mogą być groźne skutki infekcji RSV u dzieci i osób dorosłych? Powikłania po zakażeniu wirusem RSV rozwijają się częściej u pacjentów z grup ryzyka ciężkiego przebiegu choroby. Mogą wystąpić: zapalenie gardła, krtani, tchawicy, a także zapalenie ucha środkowego czy zapalenie płuc.
Wirus RSV powikłanie: Zapalenie oskrzelików
Zapalenie oskrzelików, jak zostało już wspomniane, rozwija się często wśród dzieci do 2 roku życia. Jest ono rozpoznawane również u osób starszych oraz pacjentów z pozostałych grup ryzyka. Zapalenie oskrzelików może mieć przebieg łagodny, umiarkowany lub ciężki. Typowym objawem tej choroby jest duszność, przyspieszony oraz świszczący oddech. Podczas oddychania można zauważyć ruch skrzydełek nosa, zapadanie się międzyżebrzy lub dołków nad/podobojczykowych. U małych dzieci zakażenie wirusem RSV skutkujące zapaleniem oskrzelików często prowadzi do trudności z karmieniem. Maluchowi trudno jest pobierać powietrze, co prowadzi do częstych przerw podczas pobierania pokarmu oraz szybkiego męczenia się w trakcie jedzenia. Mały pacjent może być niespokojny i rozdrażniony.
Wirus RSV powikłanie: Zapalenie płuc
Zapalenie płuc może rozwinąć się w wyniku zakażenia wirusem lub wtórnego nadkażenia bakteryjnego. Najczęściej występuje ono u małych dzieci i osób starszych. Zapalenie płuc może przebiegać z gorączką, dreszczami, wzmożoną potliwością, odkrztuszaniem gęstej wydzieliny, dusznością i bólami w klatce piersiowej.
Wirus RSV powikłanie: Zapalenie ucha środkowego
Czasami zakażenie RSV u noworodka, starszego dziecka lub osoby dorosłej prowadzi do rozwoju zapalenia ucha środkowego. Typowe objawy to łagodne dolegliwości ze strony górnych dróg oddechowych oraz ból ucha. U najmłodszych objawy mogą być jednak mniej specyficzne - biegunka, wymioty, zwiększona płaczliwość, gorączka, a czasem również wyciek wydzieliny z ucha. Maluch może być niespokojny i można zauważyć próby pocierania bolącego uszka o poduszkę.
Inne powikłania zakażenia RSV
Inne możliwe skutki zakażenia RSV to ostre zapalenie oskrzeli, odwodnienie i niedotlenienie. W wyniku infekcji RSV u pacjentów z astmą, POChP lub zastoinową niewydolnością serca może dojść do zaostrzeń tych chorób. Co istotne, u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc zaostrzenie związane z infekcją RSV prowadzi do trwałego, nieodwracalnego pogorszenia czynności oddechowej.
Diagnostyka zakażenia wirusem RSV
Jak wygląda diagnostyka RSV? Przy rozpoznaniu choroby wywołanej wirusem RSV istotne znaczenie ma prawidłowo zebrany wywiad z pacjentem lub jego opiekunem, a także badanie fizykalne. Nie zawsze konieczne jest wykonywanie dodatkowych badań. Te jednak mogą być zalecone, jeśli od wyniku badania zależą podejmowane przez lekarza decyzje terapeutyczne. Potwierdzenie laboratoryjne zakażenia wirusem RSV może być rekomendowane również u pacjentów z ciężkim przebiegiem infekcji. Dodatkowe testy są wykonywane także w celu odróżnienia zakażenia wywołanego wirusem RSV od innych infekcji.
Rozpoznanie zakażenia RSV- test antygenowy
Diagnostyka wirusa RSV umożliwia potwierdzenie zakażenia i odróżnienie go od innych chorób, których przebieg może być podobny. Wśród najczęściej wykorzystywanych metod diagnostycznych znajduje się test antygenowy i test PCR. Test antygenowy jest łatwy w wykonaniu, można przeprowadzić go samodzielnie w domu, a do tego umożliwia szybkie uzyskanie wyniku. Wirus RSV występuje m. in. w wydzielinie z nosa i nosogardła, dzięki czemu pobranie wymazu z tych obszarów umożliwia wykrycie antygenów RSV. Antygenowe testy diagnostyczne umożliwiają samodzielne wykrycie infekcji. Dostępne są tzw. testy combo, które przy pomocy 1 badania pozwalają odróżnić kilka chorób - grypę, COVID-19 i infekcję wywołaną wirusem RSV.
Diagnostyka wirusa RSV przy pomocy testu antygenowego nie jest jednak idealna. Testy te są bowiem niewystarczająco dokładne. Umożliwiają wykrycie wirusa, o ile jest go odpowiednio dużo w pobranym wymazie. W przypadku pacjentów, u których ilość tych patogenów jest niewielka lub którzy przechodzą infekcję bezobjawowo, zachodzi istotnie wysokie ryzyko uzyskania wyniku fałszywie ujemnego.
Potwierdzenie zakażenia wirusem RSV- Test PCR. Kiedy warto go wykonać?
Większą wartość diagnostyczną mają testy PCR (oparte na reakcji łańcuchowej polimerazy z odwrotną transkryptazą). Metoda ta wyróżnia się wyższą dokładnością. Test PCR jest polecany pacjentom, u których podejrzewa się infekcję RSV, choć wynik szybkiego testu antygenowego był negatywny. Wadą tego badania jest dłuższy czas oczekiwania na wynik oraz wyższy koszt.
Zakażenie wirusem RSV daje objawy zbliżone do symptomów pojawiających się w przebiegu innych infekcji dróg oddechowych. Bez przeprowadzenia dodatkowych badań trudno może być postawić prawidłową diagnozę. U pacjentów z łagodnym przebiegiem infekcji dokładne diagnostyka zazwyczaj nie jest jednak potrzebna. Niezależnie bowiem od przyczyny infekcji, leczenie w tym przypadku ogranicza się do podawania leków łagodzących objawy choroby.
Leczenie zakażenia wirusem RSV
Leczenie infekcji RSV u zdecydowanej większości pacjentów ma charakter objawowy. Żadne dostępne bez recepty leki przeciwwirusowe nie są skuteczne przy tej konkretnej chorobie. W pewnych przypadkach do terapii włączana jest rybawiryna, która nie jest dostępna w Polsce. Zakażenia RSV rzadko jednak są leczone przy pomocy tego leku, ze względu na jego umiarkowaną skuteczność, wątpliwy profil bezpieczeństwa i jednocześnie wysokie koszty.
RSV leczenie objawowe
Objawowe leczenie zakażenia wirusem RSV stanowi podstawowy element terapii. U większości pacjentów takie postępowanie jest wystarczające. W zależności od tego, jakie są objawy wirusa RSV, można sięgnąć po leki na katar, kaszel, a także preparaty przeciwgorączkowe. U najmłodszych dzieci, które nie potrafią jeszcze samodzielnie wydmuchać noska, ważne jest jego regularne oczyszczanie. Przywraca ono bowiem swobodny oddech przez nos i umożliwia prawidłowe pobieranie przez dziecko powietrza. Warto pamiętać, że dzieci w początkowym okresie życia oddychają tylko przez nos.
Po odciąganiu wydzieliny przy pomocy odpowiedniego aspiratora, warto podtrzymywać uzyskany efekt regularną aplikacją wody morskiej. Krótkotrwale można też stosować spray obkurczający z ksylometazoliną lub oksymetazoliną. Należy jednak zwracać uwagę na ograniczenia wiekowe tych leków. Zalecane jest korzystanie z nich jedynie przez kilka dni. Przy męczącym odkrztuszaniu wydzieliny można sięgnąć po leki na kaszel, które upłynnią śluz i ułatwią jego usunięcie. Trzeba pamiętać, że nie zaleca się podawania na własną rękę żadnych leków na kaszel w przypadku dzieci do 2 roku życia. Takie maluchy zawsze powinny zostać zbadane przez lekarza przed wprowadzeniem leków.
U dzieci zakażenie często przebiega ze wzrostem temperatury ciała. Można wówczas podać lek przeciwgorączkowy z paracetamolem lub ibuprofenem. Paracetamol może być stosowany już od urodzenia, a ibuprofen rekomendowany jest dzieciom powyżej 3 miesięcy życia. Leki na gorączkę dla dzieci dostępne są w postaci syropu i czopków. U starszych dzieci i dorosłych można sięgnąć po saszetki z proszkiem, tabletki lub kapsułki.
Przy zakażeniu dróg oddechowych ważne jest też regularne nawadnianie organizmu oraz odpoczynek. Wspomagająco można także zadbać o nawilżanie powietrza w mieszkaniu i utrzymywanie optymalnej, komfortowej (nie za wysokiej) temperatury w pomieszczeniu. Istotne jest obserwowanie stanu zdrowia pacjenta, a w razie jego pogorszenia - konsultacja z lekarzem.
Kiedy wymagana jest hospitalizacja z powodu RSV?
Leczenie infekcji RSV u większości pacjentów nie wymaga hospitalizacji. Jest ona jest jednak konieczna w przypadku pojawienia się takich objawów jak:
- problemy z oddychaniem,
- bezdech,
- sinica.
Dzieci, u których zachodzi realne ryzyko odwodnienia lub niedożywienia, również wymagają leczenia w szpitalu. Taka konieczność może zachodzić także w przypadku wcześniaków i maluchów poniżej 3 miesięcy życia. Hospitalizacja może być wskazana też u pacjentów, u których występują czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu infekcji.
Grupa ryzyka zakażenia RSV- profilaktyka paliwizumabem
Dzieciom z grup ryzyka od roku 2008 podawany jest paliwizumab. Jest to przeciwciało monoklonalne, które posiada zdolność do przyłączania się do określonego białka w błonie wirusa (białka F), dzięki czemu zapobiega jego połączeniu się z komórką gospodarza. Paliwizumab podawany jest domięśniowo w serii 5 zastrzyków aplikowanych raz w miesiącu, w sezonie infekcyjnym. Lek ten rozważany jest jedynie u konkretnych grup pacjentów. Zapewnia on bierną odporność przed zakażeniem.
Profilaktyka zakażeń wirusem RSV
Czy można zapobiegać infekcji dróg oddechowych powodowanej przez wirusa RSV? Tak, dostępne są różne metody profilaktyki, które pomagają ograniczyć ryzyko zachorowania oraz ciężkiego przebiegu infekcji. Jedną z nich są wspomniane już przeciwciała monoklonalne, które zapewniają odporność bierną. Drugą są szczepienia ochronne przeciwko wirusowi RSV. A trzecią - przestrzeganie zasad higieny i ograniczanie ryzyka rozprzestrzeniania się patogenów.
Zakażenie wirusem RSV u dzieci- jak nie dopuścić do infekcji?
Oprócz podawania przeciwciał monoklonalnych w celu ochrony przed zarażeniem warto przestrzegać podstawowych zasad higieny. Pomagają one zapobiegać nie tylko oddechowym infekcjom wirusem RSV, ale również innego rodzaju chorobom dróg oddechowych. Ważne jest regularne mycie rąk, na których wirus może przebywać przez kilka godzin. Zalecane jest też unikanie kontaktu z chorymi. Ważna jest także ochrona dziecka przed wdychaniem dymu papierosowego (palenie bierne).
Szczepionka przeciwko wirusowi RSV- aktualne informacje, stan badań
Dla kogo przeznaczona jest szczepionka na RSV? Obecnie dostępne są 2 szczepionki przeciwko wirusowi RSV: Arexvy i Abrysvo. Pierwsza z nich przeznaczona jest dla osób powyżej 50 lat, które znajdują się w grupie ryzyka zakażenia RSV i ciężkiego przebiegu zakażenia. Może być też podana pacjentom powyżej 60 roku życia. Szczepionka Abrysvo dedykowana jest natomiast osobom powyżej 60 roku życia oraz kobietom w ciąży. Wytworzone dzięki szczepionce przeciwciała przedostają się przez łożysko, dzięki czemu zapewniają dziecku ochronę przed zachorowaniem po urodzeniu. Obie szczepionki przeciwko RSV są dobrze tolerowane, a wśród najczęściej pojawiających się działań niepożądanych znajdują się: ból w miejscu wstrzyknięcia, ból głowy i bóle mięśniowe. Obie mają potwierdzoną skuteczność w zapobieganiu zakażeniom dróg oddechowych wywołanych przez wirusa RSV.
Czy możliwe jest ponowne zakażenie RSV?
Reinfekcje wirusem RSV są możliwe, choć najcięższy przebieg ma zazwyczaj choroba wywołana pierwszym kontaktem z wirusem. Ponowne zakażenie RSV z reguły ma łagodniejszy przebieg. Przy kolejnym zarażeniu wirusem RSV objawy u dzieci i dorosłych są najczęściej już mniej nasilone, choć nie jest to twarda reguła.
Zakażenie wirusem RSV a grypa czy COVID - jak różnicować infekcje?
Powodowany przez wirus RSV katar, kaszel, gorączka i osłabienie mogą sugerować również inne choroby układu oddechowego, takie jak przeziębienie, COVID czy grypa. Każda z nich może mieć różne nasilenie. Na podstawie samych objawów trudno może być postawić prawidłową diagnozę. Często jest to możliwe dopiero po przeprowadzeniu określonych badań. Jednym z nich jest wspomniany już test combo. Umożliwia on różnicowanie infekcji wywołanej przez wirusa grypy typu A, typu B, wirusa RSV oraz koronawirusa SARS-CoV-2
Infekcje wirusem RSV występują powszechnie w okresie zimowym i wczesnowiosennym. W większości zakażeń RSV leczenie ma charakter objawowy i polega na stosowaniu leków łagodzących występujące u pacjenta dolegliwości oraz odpoczynku i nawadnianiu organizmu. Aby uniknąć zachorowania ważne jest przestrzeganie zasad higieny i unikanie kontaktu z chorymi. Dla części osób dostępne są szczepionki ochronne przeciwko RSV, które mają udowodnioną skuteczność i bezpieczeństwo.
Bibliografia:
- Kaler J., Hussain A., Patel K., Hernandez T., Ray S. Respiratory Syncytial Virus: A Comprehensive Review of Transmission, Pathophysiology, and Manifestation. Cureus. 2023 Mar 18;15(3):e36342. doi: 10.7759/cureus.36342. PMID: 37082497; PMCID: PMC10111061.
- Jain H., Schweitzer J.W., Justice N.A. Respiratory Syncytial Virus Infection in Children. [Updated 2023 Jun 20]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459215
- Borszewska-Kornacka M., Mastalerz-Migas A. Zakażenia syncytialnym wirusem oddechowym w polskiej populacji pacjentów pediatrycznych z perspektywy ekspertów. Lekarz POZ 2023, 6, 347-351.
- Koziej J. Zakażenia RSV u dzieci w Polsce. Standardy Medyczne/Pediatria 2023, 20, 649-652.
- Zalecenia Konsultanta Krajowego w dziedzinie Pediatrii oraz Konsultanta Krajowego w dziedzinie Neonatologii w zakresie zasad zapobiegania zakażeniom wirusa RS w grupach wysokiego ryzyka, 2012.
- Informacje dotyczące szczepień ochronnych przeciwko wirusowi RSV dostępne na stronie: szczepienia.pzh.gov.pl.
- Charakterystyki Produktów Leczniczych: Arexvy i Abrysvo.
