Mukowiscydoza to groźna, przewlekła choroba genetyczna. Prowadzi do postępujących zaburzeń funkcjonowania układu oddechowego i przewodu pokarmowego. Na przestrzeni ostatnich lat dokonano dużego postępu w zakresie diagnostyki i leczenia tej choroby. Jakie objawy pojawiają się u chorych na mukowiscydozę? Jaki jest przebieg choroby i czy istnieje leczenie przyczynowe?
Spis treści:
- Mukowiscydoza - co to za choroba? Jakie są jej przyczyny?
- Dziedziczenie mukowiscydozy
- Objawy mukowiscydozy (układ pokarmowy, oddechowy, inne)
- Diagnostyka - jak rozpoznać mukowiscydozę?
- Leczenie mukowiscydozy
- Mukowiscydoza - rokowanie, wyleczalność
- Mukowiscydoza - badania przesiewowe noworodków
- Mukowiscydoza - tryb życia chorych, rehabilitacja, szczepienia
- Mukowiscydoza - powikłania
Mukowiscydoza - co to za choroba? Jakie są jej przyczyny?
Mukowiscydoza jest chorobą uwarunkowaną genetycznie. U pacjentów dochodzi do mutacji genu CFTR. Dotychczas wykryto ponad 2000 różnych mutacji genu CFTR. Konsekwencją tego defektu jest upośledzenie produkcji białka CFTR lub zaburzenie jego funkcji. Białko to pełni natomiast ważną rolę w funkcjonowaniu dróg oddechowych, przewodu pokarmowego, gruczołów zewnątrzwydzielniczych, a także systemu rozrodczego. Mukowiscydoza to choroba, w przebiegu której nabłonek wydzielniczy pokrywający wymienione układy nie pracuje tak, jak powinien. W komórkach gromadzą się jony sodu i woda, a usuwane są z nich jony chloru. Wydzielany jest więc śluz o nieprawidłowych właściwościach. Nie ma w nim wystarczającej ilości wody, przez co jest gęsty i lepki. Ma to liczne konsekwencje zdrowotne.
Mukowiscydoza określana jest również jako zwłóknienie torbielowate. Postępujące zaburzenia układu oddechowego prowadzą z czasem do włóknienia miąższu płuc. Inne powikłania które mogą się pojawić to m.in. skręt jelita, marskość wątroby, nadciśnienie płucne i żylaki przełyku. Mukowiscydoza jest chorobą przewlekłą i nieuleczalną. W mniejszym lub większym stopniu zaburza życie pacjenta i jego najbliższej rodziny. Długość życia z tą chorobą, dzięki postępom w leczeniu i diagnostyce, stopniowo ulega wydłużeniu. W Polsce jest ona niestety nadal sporo niższa w stosunku do krajów Europy Zachodniej. Przeciętna długość życia pacjenta z mukowiscydozą wynosi ok. 21-24 lata. W krajach zachodnich, wartość ta wynosi 28-40 lat, w zależności od konkretnego państwa.
Dziedziczenie mukowiscydozy
W Polsce, zgodnie z szacunkami co 35. osoba jest nosicielem wadliwego genu CFTR. Jeśli zarówno matka, jak i ojciec posiadają tą mutację genetyczną, istnieje 25% prawdopodobieństwo urodzenia dziecka z mukowiscydozą. Szanse na urodzenie zdrowego dziecka wynoszą 75%, jednak 2/3 tej grupy są nosicielami wadliwego genu. Innymi słowy, aby doszło do zachorowania, konieczna jest obecność mutacji u obojga rodziców. Jeśli tylko jeden z nich jest nosicielem mutacji genu CFTR, nie dochodzi do rozwoju choroby. Inaczej te wartości rozkładają się w przypadku dzieci, których jeden z rodziców zmaga się z mukowiscydozą. Wówczas szanse na urodzenie zdrowego dziecka (nosiciela mutacji genu CFTR) i wystąpienie mukowiscydozy są jednakowe i wynoszą po 50%.
Mukowiscydoza to choroba występująca w Polsce z częstotliwością 1 na 4000-5000 osób. W najcięższej postaci tego schorzenia dochodzi do braku syntezy białka CFTR. W lżejszych postaciach pojawiają się zaburzenia transportu tego białka lub jego funkcjonowania. Wyróżnia się VI klas ciężkości mukowiscydozy. W Polsce, przyczyną choroby jest najczęściej mutacja F508del. Odpowiada ona II klasie ciężkości. Płeć dziecka nie ma znaczenia w częstości występowania mutacji.
Objawy mukowiscydozy (układ pokarmowy, oddechowy, inne)
Mukowiscydoza jest chorobą ogólnoustrojową, dotyczącą wielu narządów i układów. Drogi oddechowe i pokarmowe są blokowane gęstą wydzieliną śluzową. Objawy mukowiscydozy dotyczące układu oddechowego to:
- nawracające infekcje dróg oddechowych, głównie dotyczące płuc i oskrzeli,
- przewlekły kaszel - typowy objaw kliniczny choroby, który początkowo może być suchy, a następnie przebiega z odkrztuszaniem wydzieliny,
- świszczący oddech,
- duszność powysiłkowa - wraz z postępującymi zmianami w układzie oddechowym chorego, problemy z oddychaniem zaczynają pojawiać się również w spoczynku,
- częste występowanie zapalenia zatok i/lub polipów zlokalizowanych w nosie i zatokach.
Objawy choroby dotyczą w istotnym stopniu również układu pokarmowego. U pacjentów, którzy nie są leczeni, pojawia się często niedobór masy ciała i niższy wzrost w stosunku do rówieśników. W przebiegu mukowiscydozy może pojawić się też:
- przewlekły stan zapalny lub niewydolność trzustki z następowymi zaburzeniami trawienia,
- ból brzucha,
- powiększenie objętości brzucha,
- problem z zaparciami,
- powiększenie wątroby i śledziony,
- oddawanie tłuszczowych stolców,
- refluks żołądkowo-przełykowy.
Blokowanie przewodów trzustkowych powoduje zaburzenia wchłaniania substancji odżywczych, co w konsekwencji jest przyczyną wspomnianego słabego przyrostu masy ciała. W przypadku mukowiscydozy, dolegliwości pojawiają się nie tylko ze strony przewodu pokarmowego i układu oddechowego. Zalegający w nasieniowodach śluz jest przyczyną niepłodności u niemalże wszystkich mężczyzn, chorujących na mukowiscydozę. Kobiety z tą chorobą mogą zajść w ciążę, jednak proces zapłodnienia jest utrudniony ze względu na wysoką gęstość śluzu szyjkowego i jednocześnie wiąże się z większym ryzykiem komplikacji.
Diagnostyka - jak rozpoznać mukowiscydozę?
Od 2009 na terenie całej Polski prowadzone są badania przesiewowe z wykorzystaniem niewielkiej próbki krwi noworodka. Uzyskanie pozytywnego wyniku nie jest jeszcze równoznaczne z rozpoznaniem mukowiscydozy. Powoduje jednak konieczność wykonania dalszych badań, które mogą ją potwierdzić lub wykluczyć. Przeprowadza się wówczas badanie genetyczne pod kątem mutacji genu CFTR, testy potowe sprawdzające zawartość chlorków w pocie lub bada różnicę potencjałów przeznabłonkowych. Dodatni wynik badania przesiewowego w połączeniu z nieprawidłowym wynikiem któregoś z dodatkowych badań pozwala rozpoznać mukowiscydozę.
Przed wprowadzeniem badań przesiewowych, wiek rozpoznania mukowiscydozy był wyższy. Choroba ta może dawać dość niejednoznaczne objawy, sugerujące astmę lub schorzenia płuc. Im miała ona łagodniejszy przebieg, tym zapewne więcej czasu upłynęło do postawienia prawidłowej diagnozy.
Leczenie mukowiscydozy
Mukowiscydoza dotyczy wielu układów, dlatego jej leczenie powinno być prowadzone na wielu obszarach. Ważne jest objęcie pacjenta specjalistyczną opieką fizjoterapeuty, wprowadzenie leków przeciwzapalnych, mukolitycznych, rozszerzających oskrzela, antybiotyków lub innych preparatów, w zależności od stanu zdrowia chorego i stopnia zaawansowania mukowiscydozy. Istotne jest też odpowiednie leczenie żywieniowe, a przy niewydolności płucnej również tlenoterapia. W ciągu ostatnich lat dokonał się przełom w leczeniu mukowiscydozy. Był on możliwy dzięki wprowadzeniu do leczenia modulatorów białka CFTR. Podczas gdy tradycyjne sposoby leczenia tej choroby opierały się na łagodzeniu objawów, nowa grupa leków działa bezpośrednio na białko z defektem genetycznym. Do tej grupy leków należą m.in. takie substancje jak iwakaftor, tezakaftor i eleksakaftor. Działają one w różny sposób: poprzez wydłużenie okresu otwarcia kanału jonowego, zwiększenie ilości białka CFTR lub odpowiednie modyfikacje jego funkcji. Dzięki odkryciu tej skutecznej metody leczenia mukowiscydozy, u wielu pacjentów można zmienić przebieg choroby, a u części osób nawet go zatrzymać. Wykazano skuteczność modulatorów białka CFTR przy określonych mutacjach genu CFTR. Oznacza to, że nie są to leki uniwersalne, które mogą pomóc wszystkim osobom, zmagającym się z mukowiscydozą. Preparaty z tej grupy mogą być natomiast stosowane przez pacjentów z mutacją F508del, która jest najczęściej występującą mutacją genu CFTR w Polsce. Niestety, leki te są refundowane w wielu krajach europejskich, ale nie w Polsce. Roczny koszt kuracji, który musiałby pokryć pacjent może przekraczać milion złotych.
Wprowadzenie do leczenia mukowiscydozy nowej grupy leków - modulatorów białka CFTR - daje wielu pacjentom szanse na znaczną poprawę jakości życia. Na obecną chwilę są one w Polsce nierefundowane. Roczny koszt terapii może sięgać nawet miliona złotych, przez co stosowanie modulatorów białka CFTR jest nieosiągalne dla większości pacjentów.
Aby pozbyć się wydzieliny, zalegającej w narządach układu oddechowego, konieczna jest częsta fizjoterapia. Bez takiego działania, nadmiar śluzu może być przyczyną
nawracających zakażeń bakteryjnych i innych zaostrzeń choroby. U najmłodszych najczęściej prowadzi się oklepywanie i uciskanie klatki piersiowej. U starszych dzieci i dorosłych stosuje się też inne techniki drenażu. Spośród leków mukolitycznych, jedyną substancją o potwierdzonej skuteczności w rozrzedzaniu wydzieliny u pacjentów z mukowiscydozą, jest dornaza alfa. Znaleźć ją można w refundowanym leku Pulmozyme. Korzystne efekty w postaci mniejszej ilości zaostrzeń choroby przynoszą też inhalacje hipertonicznym roztworem chlorku sodu NaCl. Długo lub krótko działające
leki rozszerzające oskrzela są stosowane przez pacjentów u których doszło lub może dojść do zwężenia ich światła. Korzystanie z tych leków poprawia drożność oskrzeli i ułatwia oddychanie. Leczenie objawów mukowiscydozy może wymagać również zastosowania leków przeciwbólowych, przeciwzapalnych, a w przypadku bakteryjnych zakażeń dróg oddechowych - również antybiotyków.
Mukowiscydoza - rokowanie, wyleczalność
Wczesne wykrycie mutacji genetycznej i rozpoznanie mukowiscydozy jeszcze przed pojawieniem się typowych dla tej choroby objawów, ma bardzo dobry wpływ na rokowanie. Im wcześniej choroba zostaje wykryta i wprowadzone jest odpowiednie leczenie, tym większa jest szansa na lepszą jakość i większą długość życia. Istotne znaczenie zarówno dla rokowania, jak i samego przebiegu choroby ma odpowiednie odżywienie pacjenta. W przypadku przewlekłych zakażeń dróg oddechowych bakteriami Pseudomonas aeruginosa i Staphylococcus aureus obserwuje się skrócenie długości przeżycia pacjentów. Im więcej pojawia się zaostrzeń, które stopniowo prowadzą do pogarszającej się wydolności płuc i powikłań, tym rokowanie również jest gorsze. Natomiast im choroba jest lepiej kontrolowana, tym większe są szanse na dłuższe i bardziej komfortowe życie. Duże nadzieje w poprawie rokowań i przeżywalności chorych niosą modulatory białka CFTR.
Mukowiscydoza - badania przesiewowe noworodków
Badania przesiewowe noworodków pozwalają wykryć chorobę już w początkowym stadium. Ich wprowadzenie umożliwiło wielu chorym szybkie uzyskanie odpowiedniego leczenia. Nie należy podchodzić jednak do nich bezkrytycznie. Nawet u 5% dzieci może dojść do tzw. "ominięcia przez posiew". Należy brać to pod uwagę, jeśli w późniejszych latach życia dziecka pojawią się charakterystyczne dla tej choroby objawy. Mukowiscydoza może więc wystąpić u dzieci, które uzyskały ujemny wynik testu. Odsetek wyników fałszywie ujemnych może być nieco większy u dzieci, które urodziły się z niedrożnością smółkową.
Uzyskanie pozytywnego wyniku, jak zostało już wspomniane, nie jest jeszcze równoznaczne z rozpoznaniem mukowiscydozy. Wówczas dziecko kierowane jest na dodatkowe badanie i dopiero w połączeniu z jego wynikami można stwierdzić obecność choroby. Badanie przesiewowe noworodków w kierunku mukowiscydozy wykonuje się między 3. a 5. dobą życia dziecka z wykorzystaniem niewielkiej ilości krwi.
Mukowiscydoza - tryb życia chorych, rehabilitacja, szczepienia
Mukowiscydoza to choroba, która ma charakter przewlekły. Wymaga stałego stosowania leków, które dostosowane są m.in. do stopnia zaawansowania schorzenia i wieku chorego. Pacjenci zazwyczaj muszą podporządkować pewne aspekty życia chorobie. Przyzwyczaić się do regularnego stosowania leków, dbania o odpowiednią kaloryczność posiłków i dostarczanie do organizmu wszystkich witamin oraz składników mineralnych. Trzeba zwrócić uwagę również na spożywanie soli, ponieważ przy mukowiscydozie rośnie prawdopodobieństwo pojawienia się niedoborów jonów chlorkowych. Ważne jest też dbanie o higienę i ograniczanie ilości sytuacji, w których może dojść do rozwoju infekcji. Konieczne jest unikanie kontaktu z osobami chorymi na infekcje dróg oddechowych. Chory nie powinien być narażony na dym papierosowy. Nieodzownym elementem leczenia jest fizjoterapia. Standardowo, zaleca się wykonywać ją 2-3 razy dziennie, choć dla każdego pacjenta jej częstotliwość i rodzaj należy dobierać indywidualnie. U starszych dzieci i osób dorosłych, korzystne efekty mogą przynieść ćwiczenia oddechowe. Metody wykorzystywane do drenażu, który umożliwia pozbycie się zalegającej w drogach oddechowych wydzieliny, różnią się w zależności od wieku pacjenta i stanu jego zdrowia. Jedynie specjalista może dobrać bezpieczne i skuteczne metody fizjoterapii.
Szczepienia ochronne są bardzo ważne dla osób chorych na mukowiscydozę. Obciążenie tym schorzeniem powoduje, że pacjenci którzy się z nim zmagają zaliczani są do grupy podwyższonego ryzyka. Infekcje mogą mieć gorszy przebieg, a ponadto dodatkowo pogarszają wydolność organizmu. Poważne lub powtarzające się zakażenia mogą nasilać niekorzystne zmiany w układzie oddechowym. Osobom cierpiącym na mukowiscydozę rekomenduje się wykonanie szczepień obowiązkowych, a także dodatkowych. Zalecane jest więc szczepienie przeciwko rotawirusom, meningokokom, ospie wietrznej, a także coroczne szczepienie na grypę, które zmniejsza ryzyko ciężkiego przebiegu tej choroby i wystąpienia związanych z nią powikłań. Polskie Towarzystwo Mukowiscydozy zaleca chorym wykonanie szczepienia przeciwko COVID-19. Mukowiscydoza zwiększa ryzyko poważnego przebiegu infekcji wirusem SARS-CoV-2.
Mukowiscydoza - powikłania
Pogarszająca się stopniowo wydolność układu oddechowego powoduje że u wielu chorych wraz z postępem choroby dochodzi do rozwoju powikłań. Pojawiają się też choroby współistniejące, które niejako wynikają z choroby podstawowej, jaką jest mukowiscydoza. Powikłania dotyczą nie tylko dróg oddechowych, ale również układu pokarmowego, narządu ruchu, czy chociażby serca. Do powikłań dochodzi częściej u starszych pacjentów, a także u chorych, u których choroba nie jest dobrze kontrolowana. Może rozwinąć się odma opłucnowa, włóknienie płuc, krwioplucie, przewlekłe zapalenie zatok przynosowych, wtórna marskość żółciowa wątroby, ostre zapalenie trzustki, żylaki przełyku, kamica żółciowa, choroba refluksowa przełyku i niewydolność prawej komory serca. Większość mężczyzn chorujących na mukowiscydozę jest bezpłodna. Wśród kobiet odsetek ten jest znacznie niższy, choć często pojawiają się zaburzenia miesiączkowania.
Mukowiscydoza niestety sprzyja również zaburzeniom tolerancji glukozy i rozwojowi cukrzycy. Choroba ta dotyczy średnio co drugiego pacjenta z mukowiscydozą powyżej 40. roku życia. Wśród chorych na zwłóknienie torbielowate częściej rozwija się też osteoporoza. Mukowiscydoza jest dużym obciążeniem nie tylko fizycznym, ale także psychicznym. Dotyczy zarówno chorego, jak i najbliższych członków jego rodziny. Schorzenie to, w zależności od stopnia nasilenia objawów i tego, jak bardzo ogranicza wykonywanie różnych czynności, może prowadzić do wystąpienia stanów depresyjnych, lękowych i innych zaburzeń.
Mukowiscydoza wpływa na gruczoły śluzowe, zaburzając ich pracę i prowadząc do stopniowego spadku wydolności organizmu. Jej powikłania dotyczą wielu chorych, a ryzyko wystąpienia komplikacji rośnie wraz z wiekiem pacjenta i zaawansowaniem choroby. Przy wyczerpaniu dostępnych metod leczenia, chory może zostać skierowany do ośrodka przeszczepowego. Jakość leczenia polskich pacjentów mogłaby być bardziej efektywna, gdyby każdy chory mógł zostać objęty kompleksową opieką, sprawowaną przez specjalistów z różnych dziedzin. Ciągła edukacja chorego i jego rodziny może pomóc lepiej zrozumieć chorobę, poznać jej przebieg i odpowiednio wcześnie reagować na niepokojące objawy, które mogą świadczyć o zaostrzeniu schorzenia lub pojawieniu się komplikacji. Szeroki dostęp do nowoczesnych leków wpływających bezpośrednio na białko, którego dotyczy mutacja, z pewnością poprawiłby jakość życia wielu polskich pacjentów.
Piśmiennictwo:
- Sands D., Walicka-Serzysko K., Doniec Z., Mastalerz-Migas A., Batura-Gabryel H., Pierzchała W., Rekomendacje Postępowania w mukiwiscyodzie (cystic fibrosis - CF) dla lekarzy POZ - KOMPAS CF, Lekarz POZ, 5/2017, s. 299-322.
- Kawalec W., Grenda R., Kulus M., Mukowiscydoza, Pediatria I, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2019, s. 346-351.
- Smyth A.R., Bell S.C., Bojcin S., et al, Standardy opieki Europejskiego Towarzystwa Mukowiscydozy: wytyczne i najlepsze praktyki, Pediatria Polska, 2016, 91, 30-53.
- Charakterystyki Produktów Leczniczych Kaftrio i Pulmozyme.
- Stanowisko Polskiego Towarzystwa Mukowiscydozy w sprawie szczepień przeciwko COVID-19 u pacjentów chorujących na mukowiscydozę, 2021.
