Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego często wzbudza niepokój pacjenta. Jak przebiega diagnozowanie krwawienia z odbytu i które badania pomagają w ustaleniu przyczyny? Jakie są najczęstsze przyczyny bólu brzucha i krwawienia?
Spis treści:
- Czym jest krwawienie z odbytu?
- Krwawienie z odbytu - najczęstsze przyczyny
- Krwotok z odbytu - problem ostry lub przewlekły
- Krwotok z odbytu - kiedy zgłosić się do lekarza?
- Krwawienie z odbytu - diagnostyka
- Krwotok z odbytu - leczenie
- Krwawienie z odbytu - profilaktyka
- Krwawienie z odbytu w ciąży
- Krwotok z odbytu u dziecka
Czym jest krwawienie z odbytu?
Krwawienie z odbytu to dość powszechnie występujący problem u osób dorosłych, niezależnie od ich wieku. Choć sama nazwa sugeruje pochodzenie krwi bezpośrednio z odbytu lub odbytnicy, w rzeczywistości źródłem krwawienia mogą być też inne odcinki jelita grubego, jelito cienkie, a czasem również wyżej położone elementy przewodu pokarmowego.
Obecność krwi w kale w większości przypadków ma niegroźną przyczynę. Nie oznacza to jednak, że objaw ten powinien być bagatelizowany przez pacjentów. Choć nowotwór jelita grubego występuje głównie u osób po 50. roku życia, nie znaczy to, że nie dotyka też osób młodszych. W ostatnich latach choroba ta coraz częściej wykrywana jest właśnie u młodych dorosłych. Prawdopodobnie jest to związane z prowadzonym stylem życia (niska aktywność fizyczna, niezdrowy sposób odżywiania się, używki). Nie należy więc zakładać, że krwawienie przy wypróżnianiu u młodych osób jest niegroźne.
Krwawienie z odbytu - najczęstsze przyczyny
Przyczyny krwawienia z odbytu są różne, od mniej groźnych do poważnych, stwarzających zagrożenie dla życia lub zdrowia pacjenta. Krwawienie z odbytu po oddaniu stolca najczęściej jest wynikiem krwawiących hemoroidów. Hemoroidy, inaczej guzki krwawnicze, to fizjologiczne struktury umiejscowione w kanale odbytu, które posiada każdy człowiek. Zapobiegają one mimowolnemu oddawaniu gazów i stolca. Czasami, hemoroidy ulegają powiększeniu i zaczynają wypadać poza kanał odbytu. Choroba hemoroidalna (żylaki odbytu) to powszechnie występująca choroba proktologiczna. W jej przebiegu dochodzi do krwawienia z odbytu przy oddawaniu stolca. Krew pojawia się na papierze toaletowym lub na powierzchni stolca. Jest to krwawienie świeżą krwią, jasnoczerwoną. Ilość krwi jest zazwyczaj niewielka.
Jasna krew na papierze lub stolcu może wynikać też ze szczeliny odbytu. Charakterystyczny jest wówczas towarzyszący krwawieniu ból w okolicy odbytu. Ma on największe nasilenie podczas wypróżniania i stopniowo zaczyna ustępować po jego zakończeniu. Inne (częstsze)
przyczyny obecności krwi w kale to:
- uchyłki jelita grubego - uchyłki okrężnicy występują głównie u osób w podeszłym wieku. Czasami dochodzi do krwawienia z uchyłków, co związane jest z obecnością krwi lub skrzepów w stolcu,
- polipy jelita grubego - małe polipy mogą nie powodować żadnych objawów. Przy większych czasami stwierdza się obecność krwi utajonej w kale lub krwi widocznej gołym okiem. Krwawienie jest raczej niewielkie,
- choroby zapalne jelit - choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego lub inne mniej powszechne choroby zapalne jelit mogą powodować nawracające krwawienie,
- rak jelita grubego - rozwija się w dowolnej części jelita (np. rak okrężnicy, rak kątnicy). Częściej stwierdzana jest obecność krwi utajonej niż widocznej gołym okiem. Rzadziej rozwija się rak odbytu, który może być mylony przez pacjentów z chorobą hemoroidalną. Obecność krwi na papierze lub stolcu to często pierwszy objaw raka odbytu. Wyczuwalny może być też guzek w okolicy kanału odbytu.
Może również wystąpić krwawienie z odbytu po wysiłku. Bardzo intensywna lub długotrwała aktywność fizyczna ogranicza przepływ krwi przez jelita, co prawdopodobnie wpływa na niewielkie uszkodzenia w ich obrębie. Przewlekłe stosowanie niektórych leków (np. leków przeciwzakrzepowych, leków przeciwzapalnych) też może prowadzić do krwawienia.
Rzadziej występujące przyczyny krwawienia z odbytu to m.in. wrzody odbytnicy, zapalenie odbytnicy, endometrioza, zapalenie naczyń, zmiany niedokrwienne jelit czy chociażby choroby pasożytnicze.
Krwawienie z odbytnicy czasami ma swoje źródło w wyżej położonych częściach przewodu pokarmowego. W tym przypadku, stolce są raczej ciemne, smoliste. Nie jest widoczna świeża, jasnoczerwona krew przy podcieraniu.
Stres a krwawienie z odbytu - stres sam w sobie nie jest bezpośrednią przyczyną krwawienia z odbytu. Może jednak indukować stan zapalny i tym samym wpływać na zdrowie oraz funkcjonowanie jelit. Pośrednio, stres może więc przyczyniać się do wystąpienia krwi w stolcu. W ostatnich latach coraz więcej mówi się o zależności między stresem a zaburzeniami mikrobioty jelitowej. Zaburzenia mikrobioty zwiększają ryzyko różnorodnych chorób jelit.
Stres a krwawienie z odbytu - stres pośrednio może przyczyniać się do krwawienia z przewodu pokarmowego. Długotrwałe narażenie na stres wpływa m.in. na motorykę przewodu pokarmowego i mikrobiotę jelit. Przyczyniać się to może do rozwoju różnorodnych chorób, których jednym z objawów jest właśnie obecność krwi w kale.
Krwotok z odbytu - problem ostry lub przewlekły
Krwawienie z odbytnicy może mieć charakter ostry lub przewlekły. Krwawienie ostre występuje, gdy w krótkim czasie pacjent traci znaczne ilości krwi. O krwawieniu przewlekłym mówimy natomiast wtedy, gdy ma ono mniejsze nasilenie, ale trwa dłuższy czas. Przy utrzymującej się utracie nawet stosunkowo niewielkiej ilości krwi może rozwinąć się niedokrwistość i związane z nią objawy (np. osłabienie, szybsza męczliwość, zawroty głowy, kołatanie serca). Im większa jest częstość występowania krwawienia, tym szybciej rozwija się niedokrwistość.
Objawy towarzyszące krwawieniu z odbytu
Objawy krwawienia z przewodu pokarmowego mogą być dość mocno zróżnicowane. Krwawiące hemoroidy raczej nie powodują bólu, ale często są przyczyną dyskomfortu, pieczenia i swędzenia w okolicy odbytu. Silny, ostry ból przy wypróżnianiu często występuje natomiast przy szczelinie odbytu. Pacjenci z chorobą uchyłkową mogą odczuwać bóle brzucha i nasilone wzdęcia. Zmiana rytmu wypróżnień, ból brzucha i krew z odbytu pojawiają się też przy chorobach zapalnych jelit. Dominującym objawem w tym przypadku nie jest zazwyczaj krwawienie, ale właśnie zmiana rytmu wypróżnień, np. pojawia się biegunka, oddawanie stolca ma miejsce kilka-kilkanaście (a nawet więcej) razy na dobę. Może wystąpić też gorączka i spadek masy ciała. Nieswoiste zapalne choroby jelit mogą początkowo przebiegać łagodnie - czasami pierwszym objawem jest nawracające krwawienie.
Objawy związane z obecnością krwi w kale to również skurcze brzucha, wzdęcia, częstsza potrzeba oddania gazów, uczucie ciała obcego w odbycie, a także wyciek śluzu z odbytu. Jednorazowe krwawienie z odbytu o duży nasileniu może powodować objawy ogólne, takie jak wzrost tętna, spadek ciśnienia tętniczego krwi, bladość skóry i zawroty głowy.
Krwotok z odbytu - kiedy zgłosić się do lekarza?
Obecność krwi w kale zawsze powinna skłaniać pacjenta do udania się do lekarza. Jak już zostało wspomniane, nigdy nie należy zakładać, że przyczyną krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego są na pewno hemoroidy. Obfite krwawienie z odbytu może wymagać szybkiego wezwania pomocy medycznej. Poza ostrym krwawieniem, niezależnie od tego czy pacjent zauważa nawracające czy jednorazowe krwawienie z odbytu, konieczna jest wizyta u lekarza. Lekarz pierwszego kontaktu, w zależności od opisywanych przez pacjenta objawów, może skierować chorego do lekarza proktologa lub/i gastroenterologa.
Krwawienie z odbytu - diagnostyka
Diagnoza krwawienia z okolicy odbytu opiera się na wywiadzie z pacjentem, ocenie stanu jego zdrowia, badaniu fizykalnym, badaniu per rectum oraz dodatkowych badaniach, które ustalane są indywidualnie. Za podstawowe badanie u pacjenta z krwawieniem z odbytu uważane jest właśnie badanie per rectum, czyli badanie palcem przez odbyt. Umożliwia ono sprawdzenie napięcia mięśni zwieraczy odbytu, ocenę ewentualnych zmian w okolicy odbytu oraz w odbytnicy. Czasami lekarz proktolog decyduje o anoskopii, czyli badaniu, w trakcie którego wprowadza się wziernik do końcowego odcinka jelita grubego i ocenia jego wygląd.
Krwawienie z odbytu - jakie badania powinniśmy wykonać?
Diagnostyka krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego często obejmuje również kolonoskopię. Badanie to polega na wprowadzeniu kolonoskopu do jelita grubego i dokładnym obejrzeniu stanu jego wnętrza. Podczas kolonoskopii możliwe jest też pobranie próbek tkanek do dalszych badań, usuwanie polipów jelita grubego i tamowanie niewielkich krwawień.
Cennym badaniem diagnostycznym jest też badanie na krew utajoną w kale. Nie zawsze bowiem, krwawienie z przewodu pokarmowego jest widoczne gołym okiem. Czasami obecność krwi w kale można wykryć jedynie odpowiednim testem. Badanie na krew utajoną w kale jest badaniem przesiewowym w kierunku raka jelita grubego. Obecnie zaleca się jego wykonanie u każdej osoby po 50. roku życia lub wcześniej, jeśli pacjent jest obciążony genetycznie, cierpi na choroby zapalne jelit lub zmaga się z otyłością. 
Utajone krwawienia z przewodu pokarmowego mogą zostać też wykryte dzięki podstawowym badaniom krwi. Niska hemoglobina, hematokryt i spadek liczby czerwonych krwinek, w oparciu o wywiad z pacjentem, może skłaniać lekarza do poszukiwania przyczyn niedokrwistości, którą może być właśnie niewielkie, ale długotrwałe krwawienie z przewodu pokarmowego.
Diagnostyka różnicowa, której celem jest potwierdzenie wstępnego rozpoznania i jednocześnie wykluczenie innych przyczyn objawów, może obejmować również wykonanie gastroskopii, badań układu krzepnięcia, czy chociażby angiografii. W każdym przypadku, lekarz indywidualnie ustala zakres badań, które pomogą znaleźć źródło krwawienia. Zdiagnozowanie przyczyny krwawienia jest niezbędne do wprowadzenia skutecznego leczenia.
Krwotok z odbytu - leczenie
Leczenie krwawienia z odbytu zależy od jego przyczyny. Postępowanie przy krwawieniu z odbytu, w zależności od źródła problemu, diametralnie się różni. Na krwawiące hemoroidy zalecane są maści i czopki doodbytnicze o działaniu przeciwzapalnym, znieczulającym i łagodzącym. Przykładowe leki na hemoroidy to Proctosedon, Procto-Glyvenol i Aesculan. Czasami lekarz decyduje o konieczności skleroterapii lub gumkowaniu hemoroidów. Leczenie operacyjne jest zarezerwowane głównie dla bardziej zaawansowanych przypadków.
Nawracające lub jednorazowe krwawienia z odbytu wynikające ze szczeliny odbytu leczy się początkowo zachowawczo. Konieczna jest modyfikacja diety, która zapobiega zaparciom i tym samym silnemu parciu na odbyt podczas wypróżniania, ciepłe nasiadówki z ziół oraz stosowanie miejscowych preparatów kojących i wspomagających regenerację skóry oraz błony śluzowej.
Jeśli źródłem krwawienia są polipy, zalecane jest ich usunięcie. Przy chorobie uchyłkowej podstawową kwestią jest natomiast bogata w błonnik dieta.
Jeśli krwawienie to objaw chorób jelit (np. choroby Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejącego zapalenia odbytnicy), niezbędne jest leczenie choroby podstawowej. Często trwa ono do końca życia chorego. Postępowanie w razie krwawienia wywołanego chorobą nowotworową zależy od stopnia jej zaawansowania. Najlepiej rokują pacjenci, u których możliwe jest całkowite, operacyjne usunięcie zmiany nowotworowej.
Leczenie krwawienia z odbytu zależy od jego przyczyny. Jeśli źródłem krwawienia jest choroba jelit, konieczne jest jej leczenie. Przy hemoroidach, okresowo stosuje się leki przeciwzapalne, znieczulające i łagodzące. Niektóre zmiany, będące przyczyną krwawienia z odbytu, wymagają chirurgicznego usunięcia.
Krwawienie z odbytu - profilaktyka
Zapobieganie krwawieniom z odbytu jest możliwe jedynie w pewnym stopniu. Podstawową zasadą profilaktyki choroby hemoroidalnej jest wprowadzenie zmian w stylu życia, które zapobiegają zaparciom (aktywność fizyczna, dieta). Odpowiedni sposób odżywiania się, przyjmowanie wystarczającej ilości płynów i regularna dawka ruchu pomagają zapobiegać też szczelinie odbytu. Uważa się, że dieta ubogoresztkowa jest główną przyczyną choroby uchyłkowej jelita. Przyjmowanie pokarmów bogatych w błonnik może więc zapobiegać jej wystąpieniu.
Krwawieniom związanym z chorobami zapalnymi jelit trudno jest zapobiegać, ponieważ nie są znane ich dokładne przyczyny. W profilaktyce choroby nowotworowej pewne znaczenie ma również aktywność i sposób odżywiania się oraz regularne badania przesiewowe.
Jak widać, choroby objawiają się krwawieniem często (choć nie zawsze) związane są z prowadzonym stylem życia. Jego odpowiednie modyfikacje są najlepszym sposobem zapobiegania krwawieniu.
Krwawienie z odbytu w ciąży
Krwawienie u kobiet w ciąży spowodowane jest najczęściej przez guzki krwawnicze. Choroba hemoroidalna dotyczy 25-35% kobiet ciężarnych. Im bardziej zaawansowana jest ciąża, tym częściej dochodzi do powiększania i krwawienia hemoroidów. U większości kobiet, u których choroba hemoroidalna rozwinęła się w związku z ciążą, żylaki odbytu samoistnie ustępują po porodzie. Powiększone guzki krwawnicze to nie jedyna możliwa przyczyna krwawienia z odbytu w ciąży. Źródłem krwawienia może być też któraś z wymienionych wyżej chorób. Dlatego zauważając krew na papierze lub stolcu, konieczna jest wizyta u lekarza.
Krwotok z odbytu u dziecka
Krwawienie z odbytu u dzieci najczęściej jest wynikiem szczeliny odbytu. W większości przypadków, szczelina jest konsekwencją zaparcia. Czasami jednak konieczne jest pogłębienie diagnostyki, ponieważ do jej rozwoju może dojść również w przebiegu chorób zapalnych jelit, a nawet wybranych chorób alergicznych. Nie mniej jednak, krwawienie u dzieci często powodowane jest szczeliną odbytu będącej następstwem właśnie zaparcia. Zaparcie jest dość powszechnym problemem u dzieci. Strach przed bolesnym wypróżnieniem może dodatkowo prowadzić do powstrzymywania oddania stolca i nasilać problem.
Krwawienie z odbytu może być też wynikiem obecności polipów w jelicie. Przyczyną obecności krwi w kale mogą być też inne schorzenia, dlatego lekarz proktolog może zlecić wykonanie dodatkowych badań (np. badanie krwi, endoskopowe badanie jelita grubego). Obfite krwawienie z odbytu u dziecka wymaga szybkiego udzielenia pomocy.
Zdiagnozowanie przyczyny krwawienia jest niezbędne do wprowadzenia odpowiedniego leczenia. Nie zawsze jednak udaje się znaleźć jego źródło. Czasami, krwawienie jest łagodne i samoograniczające się. W każdym jednak przypadku konieczne jest zgłoszenie tego objawu lekarzowi, który pokieruje dalszą diagnostyką. Choć krwawienie z odbytu to nie zawsze groźny objaw, czasami świadczy o poważnej chorobie, która wymaga specjalistycznego leczenia.
Piśmiennictwo:
- Grzebieniak Z., Marek G., Agrawal A., Kielan W. Krwawienie z odbytu - zasady postępowania. Family Medicine & Primary Care Review 2013, 15, 2, 221-223.
- Walsh C.J., Delaney S., Rowlands A. Rectal bleeding in general practice: new guidance on commissioning. Br J Gen Pract 2018, 68 (676), 514-515, doi: https://doi.org/10.3399/bjgp18X699485.
- Rucińska M. Diagnostyka różnicowa krwawienia z odbytu. Medycyna po Dyplomie 2019, 01.
- Sabry A.O., Sood T. Rectal Bleeding. [Updated 2023 Jul 31]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK563143/
- Oakland K., Chadwick G., East J.E., et al. Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding: guidelines from the British Society of Gastroenterology. Gut 2019, 0, 1-14, doi: 10.1136/gutjnl-2018-317807.
- Rosołowski M., Hartleb M., Marek T., Milewski J. i inni. Postępowanie terapeutyczne i profilaktyczne w krwawieniu z żylaków przełyku i żołądka - rekomendacje Grupy Roboczej Konsultanta Krajowego w dziedzinie gastroenterologii. Prz Gastroenterol 2014, 9 (2), 63-68
- Ciesielski P., Kołodziejczak M., Kucharczyk A., Diuwe P. Standardy leczenia choroby hemoroidalnej w Europie i Stanach Zjednoczonych. Nowa Med 2021, 28 (2), 67-79, doi: : https://doi.org/10.25121/NM.2021.28.2.67.
- Ciesielski P. Postępowanie w najczęstszych, poza chorobą hemoroidalną, schorzeniach proktologicznych. Medycyna po Dyplomie 2023, 01.
