Kodeina znana jako słaby opioid, wykorzystywana jest głównie we wspomaganiu leczenia bólu o silnym i umiarkowanym nasileniu. Jakie są inne zastosowania kodeiny i czy jej nadużywanie prowadzi do uzależnienia oraz wystąpienia działań niepożądanych?
Spis treści:
- Czym jest kodeina?
- Właściwości fosforanu kodeiny i jego wpływ na organizm
- Kodeina – bezpieczne dawkowanie
- W jakich lekach i preparatach występuje kodeina?
- Czy można przedawkować kodeinę?
- Działania niepożądane kodeiny
- Kodeina – interakcja z innymi środkami
- Jakie są przeciwwskazania do stosowania kodeiny?
- Czy kodeina uzależnia?
Czym jest kodeina?
Kodeina obok morfiny zaliczana jest do naturalnych opiatów (opioidów). Związki te oddziałują na receptory opioidowe zlokalizowane w strukturach układu nerwowego. W prawdzie substancje te wykazują inną siłę oddziaływania na wspomniane receptory, stąd też ogólne działanie kodeiny jest nieco inne niż morfiny i wywołuje mniejsze uzależnienie.
Kodeina naturalnie występuje w opium, czyli wysuszonym mleku makowym, które pozyskuje się z niedojrzałych makówek maku lekarskiego. Roślina ta nie wymaga urodzajnej gleby i pielęgnacji. Między innymi dlatego największym producentem opium na świecie jest obecnie Afganistan.
Oprócz kodeiny opium zawiera około 20 innych alkaloidów. Związków takich jak morfina, papaweryna, tebaina, narkotyna. Każdy z nich ma nieco odmienne działanie, ale generalnie opium wykorzystywane było już w starożytności jako środek nasenny, rozluźniający i przeciwbólowy. Najwyższy potencjał uzależniający wykazuje morfina. Nic więc dziwnego, że najbardziej wartościowe mleko makowe to to w którym występuje wysokie stężenie morfiny. Narkotyk ten charakteryzuje się bardzo dużym potencjałem uzależniającym. Ponad to produkuje się z niego najsilniejszy narkotyk świata czyli heroinę.
Ze względu na swoje właściwości prozdrowotne opium oraz zawarte w nim związki wykorzystywane były na przestrzeni lat jako środek na wszelkie dolegliwości. Podawano je małym dzieciom na uspokojenie, w celu leczenia biegunki i w silnych napadowych atakach kaszlu. Często sięgali po nie artyści i osoby poszukujące rozluźnienia oraz spokoju, a także chorzy zmagający się z bólem. Mimo świadomości wysokiego potencjału uzależniającego kodeina, morfina i ich pochodne na przestrzeni lat były dość mocno nadużywane.
Właściwości fosforanu kodeiny i jego wpływ na organizm
Kodeina występuje w preparatach aptecznych w postaci fosforanu kodeiny. Działanie kodeiny związane jest z pobudzaniem receptorów opioidowych. Dlatego po jej zastosowaniu, w zależności od przyjętej dawki i stopnia tolerancji można uzyskać następujące efekty:
- działanie przeciwkaszlowe - ośrodkowo hamuje odruch kaszlu i stosowana jest w leczeniu uporczywego suchego kaszlu,
- działanie przeciwbiegunkowe, ale także zaparcia,
- działanie przeciwbólowe, jako składnik leków złożonych o działaniu przeciwbólowym, zwykle łączona z paracetamolem lub niesteroidowymi lekami przeciwbólowymi i przeciwzapalnymi;
- działanie euforyzujące, poczucie rozluźnienia i błogostanu, które często są przyczyną uzależnienia od leków z kodeiną.
Niewątpliwie metabolizm kodeiny wpływa na efekty jej działania. Gdyby nie metabolity wykorzystywana byłaby jedynie do leczenia napadowego suchego kaszlu ze względu na depresyjne działanie na receptory opioidowe w ośrodku oddechowym.
Fosforan kodeiny, jest dobrze rozpuszczalny w wodzie, po podaniu doustnym wchłania się dobrze z przewodu pokarmowego. Do krwi trafia mniej więcej 70% przyjętej dawki. Efekt przeciwkaszlowy pojawia się mniej więcej po 0,5 godzinie, a maksymalne działanie, a tym samym stężenie we krwi, uzyskuje się po godzinie od zażycia leku. Ze względu na rozkład kodeiny kolejną dawkę preparatu można przyjąć po 4 godzinach.
Kodeina, podobnie jak wiele innych leków, metabolizowana jest w wątrobie. Substancje, które powstają w wyniku jej rozpadu to morfina (10 %), norkodeina (10%) i kodeino-6-glukuronid (80 %). Morfina charakteryzuje się niemal dziesięciokrotnie większym powinowactwem do receptora opioidowego μ. To właśnie dzięki temu po zastosowaniu kodeiny uzyskuje się działanie przeciwbólowe. Sama zaś morfina jako silny opioid i narkotyk wykorzystywana jest w leczeniu ostrego bólu.
W przypadku dzieci należy zachować szczególną ostrożność w stosowaniu kodeiny. Występuje u nich bowiem tzw. ultraszybki metabolizm kodeiny. Ma to związek z wyższą aktywnością cytochromów wątrobowych metabolizujących substancję. Co w efekcie prowadzi do większego stężenia morfiny we krwi dziecka. Mogą wystąpić u nich objawy przedawkowania kodeiny, m.in. zaburzenia oddychania mimo podania stosunkowo niewielkiej dawki leku. Kodeina jest zatem przeciwwskazana u dzieci do 12. roku życia. Problem ten dotyczy również niektórych osób dorosłych. Jest to dość osobnicza właściwość uwarunkowana genetycznie.
Fosforan kodeiny, podobnie jak jego metabolity wydalane są przez nerki. Po upływie 48 godzin w organizmie nie ma po nich śladu. Aby oznaczyć opiaty w organizmie w tym czasie można wykonać test narkotyczny z moczu lub badanie krwi.
Kodeina – bezpieczne dawkowanie
W lekach na kaszel bez recepty znajduje się zwykle 15 mg fosforanu kodeiny w pojedynczej dawce preparatu. Taką ilość przyjmuje się zwykle 3 - 4 razy na dobę. Kiedy w pojedynczej dawce leku znajduje się więcej kodeiny preparat dostępny jest tylko i wyłącznie na receptę lekarską. Stosuje się go zwykle w celu łagodzenia dolegliwości bólowych, przyjmując co 6 godzin i nie przekraczając maksymalnej dobowej dawki kodeiny wynoszącej 240 mg lub zgodnie z zaleceniami lekarza. Leki przeciwbólowe dostępne bez recepty zawierają różne stężenia kodeiny w pojedynczej dawce - 8 mg - 15 mg. Oczywiście są to zawsze preparaty, które zawierają nie tylko jedną substancję czynną, ale co najmniej 2. Kodeina połączona jest w tego typu lekach złożonych głównie z paracetamolem lub ibuprofenem, niekiedy w składzie pojawia się również kofeina.
Trzeba zaznaczyć, że leczenie środkami z kodeiną powinno trwać możliwie najkrócej i ograniczać się zaledwie od kilku dni. Dotyczy to zarówno leków przeciwkaszlowych, jak i dostępnych bez recepty leków przeciwbólowych.
Aby ograniczyć nadużywanie stosowania kodeiny od 1 stycznia 2017 roku w aptekach obowiązują ograniczenia w jej sprzedaży. Oznacza to, że przy jednorazowej transakcji w aptece farmaceuta może wydać 1 preparat zawierający maksymalnie
240 mg kodeiny w opakowaniu (dawka kodeiny x liczba dawek). Oczywiści skłoniło to producentów to wprowadzenia na rynek większych opakowań leków z kodeiną dostępnych bez recepty.
W jakich lekach i preparatach występuje kodeina?
Ze względu na swoje właściwości fosforan kodeiny występuje głównie w lekach na kaszel oraz środkach przeciwbólowych. Syropy i tabletki na kaszel z kodeiną mają hamować odruch kaszlu i stosuje się je w celu łagodzenia silnych napadowych ataków kaszlu. Dodatkowo kodeina ogranicza wydzielanie śluzu w drogach oddechowych i powoduje zagęszczenie wydzieliny. Dlatego też nie powinna być stosowana w przypadku kaszlu mokrego. Wtedy pojawia się utrudnione odkrztuszania wydzieliny i jej zaleganie w drogach oddechowych. Kodeina potęgowałaby ten stan prowadząc do nadkażeń bakteryjnych i rozwoju stanu zapalnego w drogach oddechowych. Kodeina na kaszel dostępna jest w formie leków złożonych. Najczęściej dodawane substancje czynne do przeciwkaszlowych leków z kodeiną to:
- sulfogwajakol - lek wykrztuśny, który zwiększa wydzielanie śluzu i drażni błonę śluzową; działa przeciwstawnie do kodeiny;
- ziołowe wyciągi (sosnowy, z owoców kopru włoskiego, z tymianku) o działaniu łagodzącym i powlekającym drogi oddechowe;
Kodeina wchodzi w skład leków mających działanie przeciwbólowe. Środki tego typu stosowane są często w leczeniu bólu zęba, nerwobóli oraz na migrenowe bądź niemigrenowe bóle głowy. Jak wyjaśniono już wcześniej kodeina sama w sobie działa bardzo słabo przeciwbólowo, dlatego stosowana jest jako dodatek do substancji o takim potencjale. W składzie leków z kodeiną na ból znaleźć można takie związki jak:
- paracetamol - lek o działaniu przeciwbólowym i przeciwgorączkowym,
- ibuprofen - substancja o działaniu przeciwbólowym, przeciwzapalnym i przeciwgorączkowym,
- kofeinę - sama pozbawiona jest działania przeciwbólowego, jednak zwiększa efekt działania leków o takiej aktywności.
Leki z dużą zawartością kodeiny dostępne są tylko i wyłącznie na receptę (powyżej 15 mg kodeiny w pojedynczej tabletce lub kapsułce). Stosuje się je celem łagodzenia dolegliwości bólowych o nasileniu umiarkowanym lub silnym, w tym na migrenowe bóle głowy, bóle menstruacyjne czy nerwobóle rożnego pochodzenia.
Ponadto kodeina hamuje perystaltykę jelit i działa zapierająco. Stosowanie kodeiny w leczeniu biegunek, również tych w przebiegu zespołu jelita drażliwego jest jednak rzadko praktykowane ze względu na jej liczne ośrodkowe działania niepożądane.
Czy można przedawkować kodeinę?
Tak jak w przypadku innych leków przedawkowanie kodeiny jest również możliwe, a u osób z szybkim metabolizmem tej substancji nawet wysoce prawdopodobne. U osób metabolizujących kodeinę normalnie stężenia morfiny nie są niebezpieczne i zwykle nie pojawiają się istotne efekty niepożądane związane z jej stosowaniem. Główne objawy związane z przyjęciem kodeiny w nadmiernej dawce mają związek z zaburzeniami oddychania, a w skrajnych przypadkach dochodzi nawet do ciężkich przypadków depresji oddechowej.
Ze względu na osobnicze różnice w metabolizmie kodeiny bezwzględnie nie zaleca się przekraczać jej dobowej dawki wynoszącej 240 mg. Choć jak podają źródła potencjalnie niebezpieczna dawka kodeiny wynosi 5 mg/kg masy ciała. Same objawy przedawkowania kodeiny mogą być następujące:
- depresja oddechowa,
- nudności,
- wymioty
- spadek ciśnienia tętniczego krwi,
- tachykardia,
- brak reakcji źrenic na światło,
- bezdech,
- drgawki,
- śpiączka,
- niewydolność oddechowa i krążeniowa,
- niekiedy obrzęk płuc.
Znacznie szybciej wystąpią one u dzieci oraz osób u których stwierdzono szybkie przetwarzanie kodeiny. Dlatego należy zachować szczególną ostrożność stosując popularne leki na kaszel i ból z tym składnikiem. Bezwzględnie nie należy przekraczać zalecanych dawek preparatów zawierających kodeinę.
Działania niepożądane kodeiny
Za skutki uboczne i efekty niepożądane związane z działaniem kodeiny w dużej mierze odpowiada jej silnie działający metabolit - morfina. Oczywiście jeśli jakieś działanie niepokojące wystąpi u pacjenta po przyjęciu kodeiny należy przerwać jej stosowanie i skontaktować się z lekarzem. Możliwe skutki uboczne to m.in.:
- bóle głowy,
- nudności,
- suchość w jamie ustnej,
- wymioty,
- problemy ze snem,
- reakcje alergiczne (głównie wysypka),
- zawroty głowy,
- senność,
- niepokój, rozdrażnienie,
- kołatanie serca,
- nadmierna potliwość,
- osłabienie,
- skurcze żołądka,
- niewyraźne widzenie,
- zaparcia,
- zatrzymanie moczu,
- świąd w jamie ustnej,
- zanik odczuwania głodu.
To czy dane efekty niepożądane wystąpią i w jakim nasileniu jest dość indywidualne. Nie mniej jednak jednoczesne stosowanie niektórych leków może nasilić efekty działania kodeiny, ponieważ wchodzi ona w liczne interakcje lekowe.
Kodeina – interakcja z innymi środkami
Kodeina metabolizowana jest przez kompleks enzymów wątrobowych, które odpowiadają za przetwarzanie wielu farmaceutyków - CYP2D6 oraz CYP3A4. Dlatego też wchodzi w liczne interakcje z innymi lekami. Nasila depresyjny efekt działania leków wpływających na ośrodkowy układ nerwowy, tj. środków nasennych, niektórych leków przeciwdepresyjnych, przeciwlękowych i neuroleptyków.
Fosforan kodeiny potęguje działanie przeciwbólowe kwasu acetylosalicylowego (Aspiryna) oraz metamizolu sodu (Pyralgina). Podobnie jak doustnych leków przeciwzakrzepowych, co może zwiększyć ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, a co za tym idzie krwotoków.
Co więcej bardzo popularne leki na nadkwaśność i zgagę nasilają depresyjne działanie kodeiny. Oczywiście podobny efekt i pojawienie się efektów niepożądanych wystąpi jeśli połączymy kodeinę z innym opiatem. Kodeina wchodzi w interakcje z alkoholem. Po ich połączeniu pacjent będzie odczuwał nadmierną senność, sedację i spowolnienie.
Ten słaby opioid wchodzi w interakcje z wieloma innymi lekami. Kodeina nie powinna być stosowana jednocześnie również z:
- lekami obniżającymi ciśnienie,
- lekami artyarytmicznymi,
- środkami przeciwalergicznymi,
- lekami stosowanymi w chorobie Parkinsona,
- niektórymi antybiotykami,
- lekami spowalniającymi perystalykę jelit.
Kiedy stosuje się inne leki warto zawsze zgłosić to lekarzowi lub skonsultować kwestię politerapii z farmaceutą. Dzięki temu uniknie się wielu niebezpiecznych dla zdrowia interakcji lekowych.
Jakie są przeciwwskazania do stosowania kodeiny?
Fosforan kodeiny jest przeciwwskazany dla dzieci poniżej 12. roku życia. W przypadku młodzieży od 12. do 18 roku życia nie zaleca się stosowania kodeiny. Nie mnie jednak niekiedy lekarz widzi konieczność jej zastosowania. Wtedy oczywiście należy stosować się do wytycznych specjalisty.
Kolejne grupy osób, które nie mogą sięgać po fosforan kodeiny to ciężarne i matki karmiące. Kodeina przenika do mleka matki i bywa niebezpieczna dla niemowlęcia wywołując u niego niewydolność oddechową, co może doprowadzić do śmierci dziecka karmionego piersią. Co więcej kodeina przedostaje się przez łożysko i stosowana przez kobietę w ciąży może opóźniać rozwój płodu i indukować wady rozwojowe w obrębie układu oddechowego.
Również schorzenia dróg oddechowych takie jak: astma, mukowiscydoza, przewlekła obturacyjna choroba płuc oraz mokry kaszel związany z infekcją są przeciwwskazaniem do stosowania kodeiny. Skutki uboczne, które wywołuje kodeina - zagęszczenie wydzieliny i utrudnione oddychanie mogły znacznie pogorszyć stan pacjenta.
Nadużywanie alkoholu, uzależnienie od opiatów czy sięganie po środki uspokajające na receptę to kolejne sygnały świadczące o tym, że leczenie preparatami z kodeiną jest przeciwwskazane.
Po leczeniu lekami zawierającymi kodeinę ostrożnie należy prowadzić pojazdy bądź obsługiwać maszyny, ponieważ wpływa ona na sprawność psychomotoryczną.
Czy kodeina uzależnia?
W porównaniu z morfiną kodeina charakteryzuje się słabym potencjałem uzależniającym. Nie mnie jednak jest ona metabolizowana do morfiny - silnego narkotyku. Dlatego duże dawki kodeiny przyjmowane przez dłuższy czas mogą prowadzić do uzależnienia. Odstawienie leku już po kilku miesiącach stosowania spowoduje pojawienie się zespołu abstynencyjnego dla którego charakterystyczne są m.in. depresja, rozdrażnienie, objawy grypopodobne, bóle głowy, problemy ze snem. Osoby uzależnione mają również silną potrzebę zażycia narkotyku. Uzależnienie psychiczne rozwija się bowiem po kilkunastokrotnym zażyciu kodeiny. Aby uzależnić się fizycznie potrzeba kilku miesięcy.
Od kodeiny często uzależnia się młodzież, ponieważ jest to dla nich łatwo dostępny środek wywołujący spadek napięcia, euforię i odprężenie. Często jest ona również łączona z alkoholem co pogłębia uzależnienie. Kodeina w takim połączeniu wywołuje sedację i spowolnienie.
Leki, których substancję czynną jest kodeina dostępne są w wielu formach, m.in. tabletek musujących czy syropów. Są one łatwo dostępne w aptekach i może dlatego tak często nadużywane. Kodeina choć pozornie bezpieczna, kiedy nie jest stosowana zgodnie z zaleceniami, wywołuje groźne dla zdrowia skutki uboczne, a po czasie prowadzi do uzależnienia.
Bibliografia:
- Panas M.; Parametry farmakokinetyczne i toksykokinetyczne niektórych środków uzależniających;Przegląd Lekarski 2001; 58 (4): 373 - 375.
- Królik E. i inni;Toksyczność wybranych leków dostępnych bez recepty; Farmacja Współczesna 2014; 7: 1-7.
- Kotlińska-Lemieszek A.;Interakcje leków opioidowych – słabe opioidy;Medycyna Paliatywna 2011; 1: 11–18.
- Zaporowska-Stachowiak I. i inni;Zaporowska-Stachowiak I. i inni;Palliative Medicine Practice 2019; 13 (4): 229–236.
